Сообщений в теме: 46

[Админка]

Эрозия шейки матки

Вы обратились к гинекологу

[*]с жалобами на выделения (бели) из половых путей
[*]с жалобами на кровянистые выделения, не связанные с менструацией
[*]с жалобами на кровянистые выделения после полового контакта
[*]или просто для профилактического осмотра
[/list]Проводя гинекологический осмотр доктор изрек: «У вас эрозия шейки матки». Отнеситесь к этому сообщению спокойно. Помните, что термин «эрозия» врачи-гинекологи используют очень часто.

Дословный перевод термина «эрозия» от латинского слова erosio – разъедание, в понимании врача – гинеколога – это участок покраснения (гиперемии) на шейке матки, т.е. собирательное понятие.

Для того чтобы прояснить ситуацию в данном случае необходимо проведение кольпоскопического исследования – осмотра шейки матки при помощи специального аппарата – кольпоскопа, позволяющего увидеть структуру слизистой под 10-ти или 15-ти кратным увеличением. По сути, позволяющего увидеть слизистую шейки матки под микроскопом. Согласитесь, визуализация под микроскопом даст гораздо больше информации, чем визуализация невооруженным глазом.

Выполняет такое исследование врач-кольпоскопист, специалист по патологии шейки матки, который в отличие от врача-гинеколога использует термин «эрозия» только по его прямому назначению, согласно принятой классификации. Очень часто гинеколог имеет специализацию по кольпоскопии и является гинекологом и кольпоскопистом в одном лице. Это самый лучший для вас вариант. Никуда не нужно идти, врач на приеме сразу проведет необходимое обследование, и уж термин «эрозия», как собирательное понятие, однозначно, не будет фигурировать в его беседе с вами.



Самый правильный вариант обследования женщины –
проведение кольпоскопии при первичном обращении!

То есть – кольпоскопию врач должен выполнить ВСЕГДА при первичном обращении женщины, независимо от того, видит он невооруженным глазом изменения на слизистой шейки матки или он их не видит.

Зачем, спросите вы?

[*]Опасность патологии шейки матки никак не зависит от ее размеров. Бывают ситуации, когда патология шейки матки не видна невооруженным глазом и только осмотр слизистой под многократным увеличением с помощью кольпоскопа (простая кольпоскопия) или с использованием специальных методик прижизненной окраски клеток слизистой шейки матки (расширенная кольпоскопия) позволяет выявить начальные признаки этой патологии и своевременно провести лечение.
[*]Патология шейки матки почти никак себя не проявляет и, вы не можете быть уверены, что у вас нет такой патологии только основываясь на своем хорошем самочувствии
[/list]Помните, что практически любая патология шейки матки может привести к раку шейки матки! И вы не будете ничего чувствовать до тех пор, пока ситуация не станет критической. Поэтому не дожидайтесь симптомов, идите к врачу, когда вас ничего не беспокоит и, проходите профилактические осмотры с проведением кольпоскопического исследования один раз в 6 месяцев.



Кольпоскопия



Простая кольпоскопия производится до забора мазков и призвана выявить патологические участки на слизистой шейки матки. Это исследование не доставит вам особых неудобств или болезненности. Осмотр при помощи кольпоскопа осуществляется также, как производится обычный гинекологической осмотр при помощи влагалищного зеркала, только врач осматривает шейку глазом, вооруженным оптикой. Введено только зеркало. Кольпоскоп с его окулярами остается снаружи и даже находится на некотором расстоянии от вас. Вы в школе смотрели кожицу лука под микроскопом? Так вот кольпоскопия шейки матки – это что посмотреть кожицу лука под микроскопом. Шейка матки – это кожица лука, а микроскоп – это кольпоскоп. Такой осмотр – это простая кольпоскопия.

Если при проведении простой кольпоскопии, врач не находит видимых изменений, то он, производит расширенную кольпоскопию, при которой слизистая шейки матки окрашивается специальными красителями, так называемое прижизненное окрашивание клеток. То есть, окрашиваем живые клетки слизистой, ничего не откусываем и не отщипываем.
Перед проведением расширенной кольпоскопии обязательно производится забор мазков по общепринятой методике, потому что прижизненно окрашенные красителями клетки будут неинформативны для врача-лаборанта.

После забора мазков приступают к проведению кольпоскопии. Слизистую шейки матки обрабатывают тампонами, смоченными специальными красящими средствами. Исследование проводят в два этапа. На первом этапе слизистая обрабатывается прозрачным раствором, содержащим уксусную кислоту. После чего производится осмотр слизистой шейки матки. На втором этапе слизистая обрабатывается раствором, содержащим йод. После чего вновь производится осмотр.

В некоторых случаях могут использоваться другие растворы, содержащие красители – толуидиновый синий, гематоксилин, метиловый фиолетовый и др., но вас это по большему счету волновать не должно. Использование красителей необходимо врачу для оценки реакции слизистой, в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей.

В процессе обработки слизистой шейки матки красителями вы можете испытывать легкое пощипывание или жжение. Если обработка растворами вызывает сильное жжение – это косвенный признак воспалительного процесса, т.к. воспаленная ткань имеет повышенную чувствительность.

И чисто практический момент для вас. Очень часто случается так, что пациентки не доверяя одному врачу, обращаются к другому. Второй доктор, например, не находит у вас «эрозии», или наоборот, говорит, что такой дефект имеется и необходимо срочно прижигать, вымораживать, выпаривать, в общем проводить какие-то сложные и дорогостоящие манипуляции. Вы в растерянности. Кому верить? Ведь сами вы не видите состояния слизистой, не видите этой «эрозии» или чего то еще и полагаетесь только на слова врача.

Моменты по диагностике и местному лечению, а также диатермокоагуляции, криодеструкции и лазерной вапоризации патологического участка слизистой шейки матки будут рассмотрены ниже. Здесь же я хочу сказать, что существует таки способ, когда вы можете увидеть процесс, протекающий на слизистой вашей шейки матки.

Для этих целей используется специальный кольпоскоп (сразу оговорюсь, что такой аппарат достаточно дорог и не каждая клиника может позволить себе его иметь), позволяющий передать данные на монитор. В этом случае врач может показать на экране и объяснить вам результаты исследования. Также возможно фотографирование слизистой. В этом случае фото в цифровом виде сохраняется в архиве клиники (для отслеживания динамики состояния в процессе проводимого лечения), а качественные цветные фотографии вы может забрать с собой. Возможны и другие способы получения изображения, которое в дальнейшем можно использовать как в научных целях, так и при различных ситуациях.

Не переживайте, наружные половые органы не видны (если их специально не фотографируют при наличии патологии, например на половых губах, вульве), лица вашего тоже не видно. На фотографии есть только изображение шейки матки, как, например, изображение миомы, кисты и прочего на снимке, полученном при проведении УЗИ органов малого таза.

В большинстве наших клиник исследование проводят обычным кольпоскопом, позволяющим видеть изменения на слизистой шейки матки только исследователю. Поэтому врач производит описание исследования с выполнением схематичного рисунка. Это и есть кольпоскопическое заключение.

[Админка]

Перед выполнением кольпоскопии, особенно если вы оплачиваете свой прием, врач предлагает вам взять различные мазки, которые по отдельности находятся вроде как в приемлемом диапазоне цен, но в целом, могут вылиться в весьма приличную сумму. Как же ориентироваться в том количестве мазков, которые вам необходимо выполнить?

Самым первым исследованием является обычный мазок на флору, называемый еще со «старых времен» мазком на гонококки и трихомонаду.

Этот мазок берется на обычное стекло из трех точек: уретры, цервикального канала и влагалища. В некоторых случаях могут производить забор отделяемого из ануса (слизь, кровь, гной).

Исследование проводят путем просматривания окрашенного материала на стекле в обычный микроскоп, так называемая световая микроскопия.
В препарате смотрят: эпителий, лейкоциты, эритроциты, слизь и флору (палочки, кокки, дрожжевой грибок и пр., и в том числе отдельно выделяют гонококки и трихомонаду).
Этот мазок нужно брать всегда, т.к. он основа основ любого исследования. Высококвалифицированный врач лаборант может очень многое сказать только при исследования одного этого мазка.

Следующее исследование, которое необходимо провести – это диагностика инфекции, передаваемой половым путем (хламидия, микоплазма, уреаплазма, вирусная инфекция и пр.).
Диагностика этих возбудителей проводится специальными методами:

[*]Методом ПЦР (полимеразной цепной реакции). Наиболее широко используемый в настоящее время метод, называемый также методом ДНК – диагностики. Материал на исследование берется из цервикального канала (уретры) при помощи специальной щеточки и помещается в маленькую пробирку с буферным раствором. Методика исследования описана в сообщении «комплексная лабораторная диагностика – основа точного диагноза».
[*]Методом ПИФ (прямая иммунофлюоресценция). В настоящее время менее широко используемый метод в связи с большим числом ошибок в диагностике, связанных с субъективной оценкой (что лаборант увидел, то и написал, автоматизированный учет не предусмотрен). Материал, при помощи специальной щеточки, берется из цервикального канала (уретры) и наносится на прозрачные округлые лунки непрозрачного (закрашенного) стекла. После высушивания материала, производится его окраска специальными красителями, дающими свечение при наличии инфекции в лучах люминисцентного микроскопа. Есть свечение – есть возбудитель, нет свечения – нет возбудителя. Иногда наблюдается ложноположительное свечение, которое лаборант может расценить как наличие возбудителя. А оно вам надо? Поэтому ПИФ – не лучший метод для исследования.
[/list]Спрашивайте у врача, каким методом лаборатория определяет наличие возбудителя и, выбирайте! Платные услуги позволяют вам это делать.

Но помните, что основа точного диагноза – это комплексное лабораторное исследование. В мазке (любым методом) врач увидит или не увидит инфекцию, но это только в мазке: в точке, откуда материал был забран для исследования. А если у вас, например, воспаление придатков (маточной трубы и яичника) и это воспаление вызвано хламидией, то выявить возбудителя данным способом не всегда представляется возможным. То есть, мазок может показать отсутствие хламидии, но на самом деле этот злостный враг может находиться в вашем организме, но только в другой точке, в той, из которой не взяли мазок.

Что же делать в этом случае?
Сдать кровь из локтевой вены (это, скорее всего, и предложит вам доктор на первичном приеме) для определения наличия антител к предполагаемой инфекции методом ИФА (иммуноферментный анализ).

Если в организме присутствует любой из возбудителей, иммунная система распознает его как чужеродного для вашего организма и пытается уничтожить. Уничтожает иммунная система этот чужеродный агент (антиген) при помощи множества механизмов, одним из которых является выработка антител, определяемых у вас в крови. По количеству или титру этих антител можно судить о наличии инфекционного агента в других точках организма.

В настоящее время многие лаборатории определяют антитела (их еще называют иммуноглобулинами) класса

[*]М – первичный иммунный ответ (первичное заражение)
[*]G – вторичный иммунный ответ (хронический процесс)
[*]А – защита слизистых.
[/list] В бланке анализа обозначаются как: IgM, IgG, IgA. Также на бланке указаны нормы содержания данных антител в крови при отсутствии инфекционного агента и данные исследования вашей крови, сравнив которые можно сделать заключение о наличии инфекции, а в совокупности с данными мазка методом ПЦР-диагностики установить более точный диагноз или опровергнуть его. Более подробно методика исследования описана в сообщении «комплексная лабораторная диагностика – основа точного диагноза».



В настоящее время методом ДНК – исследований в большинстве
лабораторий г. Москвы можно определить:


[*]хламидию трахоматис (Ch. trachomatis)
[*]уреаплазму уреалитику (U. urealytica)
[*]уреаплазму биовар Т-960
[*]микоплазму гоминис (M. hominis)
[*]микоплазму гениталиум (M.genitalium)
[*]гарднереллу (G.vaginalis)
[*]гонококк (N.gonorrhoeae)
[*]трихомонаду (T.vaginalis)
[*]кандиду (Candida albicans)
[*]стрептококк (Str.agalactiae)
[*]цитомегаловирус (CMV hominis)
[*]герпес – вирусы I и II типа (HSV I, II)
[*]вирус Эпштейн-Барра (EBV)
[/list]Также можно выполнить методом ДНК – диагностики исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ) и произвести его типирование с определением вирусов высокого, среднего и низкого онкогенного риска. Т.е. определить наличие вируса папилломы человека и предсказать возможность возникновения рака шейки матки в зависимости от типа вируса.

Наиболее высокоонкогенными в плане развития рака шейки матки считаются 16 и 18 типы. К другим высоко онкогенным вирусам папилломы человека относятся 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59, 68 типы.
Типы 6, 11, 42, 43, 44 ВПЧ - низкого риска развития онкологических заболеваний, но это совсем не означает, что данные типы не могут вызвать злокачественного перерождения клеток.



Из предлагаемых на сегодняшний день исследований крови методом ИФА можно выявить антитела вышеперечисленных классов (Ig A, M, G) на следующие антигены:


[*]Хламидию
[*]Микоплазму
[*]Уреаплазму
[*]Трихомонаду
[*]Гарднереллу
[*]Цитомегаловирус
[*]Вирус простого герпеса (I, II тип)
[*]Вирусы гепатитов
[*]Лямблии
[*]Токсоплазму и т.д.
[/list]Итак, анализы, которые вам необходимы при первичном посещении:

[*]мазок на флору
[*]ДНК – исследование на инфекцию, передаваемую половым путем (ИППП), в том числе на вирусную инфекцию
[*]ИФА крови на антитела к ИППП
[/list][size=1](продолжение следует)

[Админка]

Зачем все это нужно?
Затем, что первой причиной «эрозии» шейки матки у женщин, активно живущих половой жизнью, является инфекция.

«Эрозия» может наблюдаться и у новорожденных девочек, и у девочек не живущих половой жизнью, и у девочек, не имевших ни одного полового контакта, и у бабушек при отсутствии менструации. Но это уже другая тема. Здесь мы рассмотрим наиболее часто встречаемые случаи «эрозии» у женщин детородного возраста. А для женщин детородного возраста – инфекция, как причина «эрозии» стоит на первом месте. Поэтому вначале исключаем инфекцию.

Вторым моментом – нужно посмотреть саму «эрозию», оценить ее и правильно обозвать тот процесс, который имеет место быть на слизистой шейки матки. Потому что от результатов анализов и процесса на слизистой будет зависеть дальнейшее лечение и, соответственно, ваши затраты, если вы пользуетесь услугами частной клиники.

Смотреть эту «эрозию» врач будет при помощи кольпоскопа.

При проведении простой кольпоскопии врач может увидеть такие изменения, которые можно исследовать лабораторными методами. Для этого необходимо будет взять еще один мазок – мазок на цитологию, называемый еще мазком на онкоцитологию или мазком на АК (атипичные клетки).

Цитологическое исследование является обязательным этапом диагностики патологии шейки матки

[*]в любом возрасте при наличии любой патологии шейки матки
[*]в возрасте после 35 лет ежегодно 1 раз в год даже при отсутствии видимых изменений на слизистой шейки матки
[/list]Цитологическая диагностика заключается в определении количественного и качественного состава клеток полученных с определенного органа (в нашем случае с шейки матки)

Забор материала для этого исследования производится специальными щеточками и шпателями с легким нажимом на слизистую, обеспечивающим соскоб клеток эпителия. Процедура совершенно безболезненная. За одно посещение материал со слизистой берется несколько раз и, каждый раз для забора материала используется шпатель и щеточка другой формы. Это необходимо для того, чтобы получить соскоб с максимально большей поверхности слизистой, в том числе из труднодоступных мест. Полученные клетки врач распределяет очень тонким слоем по стеклам.

После соответствующей окраски препаратов врач - цитолог смотрит состояние клеток эпителия, которые находятся в постоянном процессе обновления и превращения. Здесь главное!

[*]гинекологу - правильно произвести забор материала, чтобы на стекло попало как можно больше клеток
[*]цитологу - не пропустить начало патологических изменений.
[/list] С цитологом все понятно, этот врач свой хлеб ест не зря, но он опишет только то, что увидит. А вот чтобы он увидел как можно больше, гинеколог должен правильно взять мазок. А для правильного забора материала необходим, как указано выше, специальный инструмент в виде щеточек и шпателей, что не всегда имеется в женских консультациях, где подобный мазок могут брать, хорошо, если пинцетом (браншами и противоположным концом), но ведь могут и просто снимать клетки со створок зеркала.

Милые мои женщины, такое обследование – это не обследование, это верный способ пропустить начало патологии. Возможно, что такая ситуация существует не везде, но она существует. Ну не могут некоторые женские консультации позволить себе приобрести эти щеточки и шпателя, а без них такое цитологическое исследование – это не исследование.

Дело в том, что злокачественный процесс начинается с нижних слоев эпителия (их пять). Для практической работы выделяют 3, иногда 4 слоя клеток эпителия: базальный слой клеток (базальные клетки), парабазальные клетки, промежуточные клетки и поверхностные клетки эпителия. Поверхностный слой у женщин репродуктивного возраста постоянно обновляется в каждый менструальный цикл и в норме у женщин этого возраста не должно быть базальных клеток, однако могут наблюдаться в незначительном количестве промежуточные клетки.

Поверхностные клетки отторгаются и вновь образуются под действием гормонов, выделяемых яичником, и в норме всегда имеются во влагалище в свободном виде. Вот как раз эти клетки и попадают на створки зеркала. А злокачественный процесс - то начинается с нижних слоев клеток, которые у женщин детородного возраста в норме не отходят (не слущиваются) и только соскабливание этих клеток позволяет получить их для исследования. Поэтому, если мазок взят неправильно, если он взят инструментом, не приспособленным для этих целей, то на стекло попадет только поверхностный эпителий и цитолог может выдать заключение: «В доставленном материале патологии не обнаружено», хотя процесс будет идти полным ходом.

Хочу еще заметить, что до начала проведения манипуляции врач должен показать вам инструмент, которым он будет работать и объяснить, что он будет делать этим инструментом. И только получив ваше согласие на выполнение манипуляции, он может приступать к ее выполнению. Так должно быть, но так тоже делают не везде. В любом случае вы можете потребовать от врача показать инструмент, которым будет выполняться забор материала. Но это все хорошо для платных услуг. В обычной женской консультации вы и сами знаете, что может последовать за такой просьбой.

Сразу после окончания менструации мазок на онкоцитологию не выполняют. В это время идут активные процессы регенерации эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки, которые могут быть неправильно истолкованы при исследовании. Оптимальным считается забор мазка на онкоцитологию во вторую фазу менструального цикла, конечно, если у вас на шейке нет процесса, подозрительного на онкопатологию. В этом случае забор мазков будут производить в любой день менструального цикла, да еще и не один раз. Контрольные мазки также делают несколько раз, так что не волнуйтесь, если вам предложат выполнить это исследование повторно.

Однако, если у вас имеются признаки воспаления (вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.), вызванные какой то инфекцией (это видно на кольпоскопии) и нет подозрительного процесса на шейке матки, то в срочном исследовании мазка на онкоцитологию нет смысла. Исследование мазка на фоне инфекции может дать своеобразную картину, которая благополучно исчезнет после проведенного лечения.

А вот если после лечения воспаления на шейке матки будут наблюдаться какие - либо изменения, в этом случае забор мазка на цитологию показан однозначно.

Результат цитологического исследования представляет описание клеток, их ядер, хроматина, ядрышек, изменений в цитоплазме и стенке клетки и т.д. (без специального медицинского образования не разобраться), но в заключении может стоять, например, CIN I, II или III, что обозначает – цервикальная интраэпителиальная неоплазия I, II или III степени, по старой классификации – дисплазия. И такое заключение уже является основанием для пристального внимания к процессам, протекающим на слизистой. Это еще не рак, но это уже предрак (фоновый процесс для развития рака), которому может быть дано два пути: обратного развития и перехода в рак.

В этом случае данные цитологического исследования должны быть дополнены биопсией, которую выполняют под контролем кольпоскопии, производя прицельный забор материала из пораженного участка, но это уже производится при дальнейших посещениях, когда будут известны результаты исследования мазка на цитологию и анализов на инфекцию. Об этом чуть позже.

Если при проведении простой кольпоскопии врач не выявит изменений на слизистой шейки матки и не предложит вам сразу взять мазок на цитологию, то он приступит ко второму этапу – проведению расширенной кольпоскопии. Либо он приступит ко второму этапу кольпоскопии после забора мазка на цитологию.

Итак, что же он увидит на месте того красного пятна, так широко называемого «эрозией»?

Для того, чтобы вам было более понятно, что же он там может увидеть, мы должны немножко отойти от этой темы и обратиться к основам любых медицинских знаний – к анатомии.


(продолжение следует)

[Админка]

Анатомо-физиологические особенности шейки матки

Шейка матки представляет собой полое гладкомышечное образование, соединяющее матку и влагалище. Длина всей шейки матки составляет приблизительно 3 см.

В месте прикрепления сводов влагалища шейка матки делится на две части:

[*]надвлагалищную (располагается в брюшной полости)
[*]и влагалищную (доступную для осмотра в зеркалах)
[/list]Если вы вводите свечу во влагалище, то можете пальцем достигнуть влагалищной части шейки матки. Продвигая свечу во влагалище, вы помещаете ее кзади от шейки матки, как вам рекомендует врач. То есть вы располагаете свечу в заднем своде влагалища (а всего их 4: передний, задний и два боковых). Этот свод – есть перегородка между влагалищем и брюшной полостью, и если вы проведете пальцем вокруг шейки, то обнаружите все своды. Они одинаковые по глубине, если у вас нет воспаления в малом тазу.

В центре шейки матки проходит канал, называемый цервикальным (от латинского слова cervix- шейка, относящийся к шейке). Этот канал открывается в полость матки своей внутренней частью, и наружной частью он открывается во влагалище. Место, где канал открывается в полость, называется зевом (соответственно внутренним или наружным).

Внутренний зев мы не видим в зеркалах. Наружный же зев при осмотре имеет различную форму: округлую (у нерожавших и не имевших абортов женщин) или щелевидную.
Щелевидная форма наружного зева образуется во время мелких (или не очень мелких) разрывов шейки матки, которые наблюдаются в родах или при проведении медаборта.

Область

[*]вокруг наружного зева шейки матки называется экзоцервикс или слизистая влагалищной части шейки матки
[*]внутри цервикального канала называется эндоцервикс или слизистая цервикального канала
[/list]Вот эти две области и интересуют врача кольпоскописта.

Итак, мы имеем две области для исследования: наружную и внутреннюю – экзоцервикс и эндоцервикс. Где они располагаются, вы уже определились.
Теперь определимся, как они устроены, т.е. рассмотрим их строение, структуру.

Экзоцервикс – покрыт многослойным плоским эпителием.
В многослойном плоском эпителии экзоцервикса различают 4 слоя клеток (потому он и называется многослойным): базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный.

[*]I - базальный слой (самый нижний). Клетки базального слоя лежат на базальной мембране, образованной стромальными элементами. Мембрана содержит специфические белковые рецепторы, чутко реагирующие на концентрацию половых гормонов в крови, под действием которых происходят изменения во всех слоях эпителия.
[*]II - парабазальный слой. Клетки этого слоя обладают высокой митотической активностью и обеспечивают рост и регенерацию многослойного плоского эпителия, участвуют в его дифференцировке и созревании.
[*]III - промежуточный слой. Содержит клетки, скажем так, которые находятся в «подростковом возрасте», но уже готовятся к «старости».
[*]IV - поверхностный слой. Клетки этого слоя самые «старые», созревшие, «бабушки и дедушки», которым скоро пора на покой, заключающийся в слущивании этих клеток в секрет влагалища с последующим выводом их из организма, происходящим максимально во время менструации.
[/list] Поверхностные клетки преобладают в мазках с шейки матки в I фазу менструального цикла, максимальное их количество наблюдается во время овуляции, во II фазе верхние ряды самостоятельно слущиваются.

Клетки, как и мы с вами рождаются, живут и умирают. В процессе своей жизни они должны кушать, также как и мы с вами. Это питание им обеспечивают сосуды кровеносной системы, которые доставляют питательные вещества к клеткам. Сосуды из мышечного слоя, через строму проходят по всем слоям клеток и заканчиваются терминальными петлями капилляров на шейке.

Эндоцервикс – покрыт цилиндрическим эпителием, который представляет собой (представьте цилиндрики поставленные рядышком друг с другом вертикально и эти цилиндрики все разной величины) щели и углубления, которые называют цервикальными железами (псевдожелезами). А железы должны что- то продуцировать. Вот они и продуцируют слизь, которая заполняет цервикальный канал, и которая в разные фазы менструального цикла бывает либо очень жидкой, либо очень густой и тягучей.

Состояние слизи (ее качество и физико-химические свойства) тоже зависит от половых гормонов, продуцируемых яичником. Слизь играет важную роль в оплодотворении и является барьером для инфекции.
Помните, в инструкции к гормональным контрацептивам пишут, что они «способствуют сгущению цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов из влагалища в полость матки».

Перед менструацией эта слизистая пробка из цервикального канала отходит, открывая проход для менструальной крови, с одной стороны, а с другой стороны она открывает проход для любых микроорганизмов, которые могут проникнуть в полость матки, имеющей во время менструации огромную кровоточащую поверхность. Вы, понимаете мою мысль? Это к вопросу о половых контактах во время менструации.

Под цилиндрическим эпителием располагаются резервные клетки. Они тоже «сидят» на базальной мембране, как и базальные клетки многослойного плоского эпителия.

Резервные клетки обеспечивают процесс регенерации цилиндрического эпителия (то есть могут превращаться в клетки цилиндрического эпителия) и под влиянием гормональных сдвигов или воспаления могут превращаться в клетки плоского эпителия. Вот такие они хитрые эти резервные клетки. Запомните этот момент.

Итак, разобрались: экзоцервикс – эндоцервикс; многослойный плоский эпителий – цилиндрический эпителий. Ну и где то ж они должны соприкасаться. То есть должна быть граница – место стыка этих эпителиев. И такое место есть. Это наружный зев.

В области наружного зева многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий соприкасаются между собой. И называется это место – переходная зона. Ну понятно почему: потому что один эпителий переходит в другой.

Эта переходная зона еще называется зоной превращения резервных клеток: в одну сторону в цилиндрический эпителий, в другую в многослойный плоский эпителий. Вот эта зона – место наиболее частой локализации рака.

Когда переходная зона располагается в области наружного зева – это идеальный вариант. Но вы же понимаете, что в мире ничего идеального нет. Так и здесь. Все зависит от гормонов, тех, которые яичники женщины продуцируют (эстрогена и прогестерона). Но помните еще один момент: эстрогены не только в яичнике могут образовываться. Мы не будем этот момент подробно разбирать в этой теме.

Ну так вот :) Кол*цензура*ие гормонов в организме женщины приводит к перемещению переходной зоны, вы ж помните, что на базальной мембране есть хитрые рецепторы к этим самым гормонам. Таким образом, переходная зона смещается либо кнутри от наружного зева, либо кнаружи от него.

У молодых женщин эта зона располагается кнаружи, а у пожилых и старых женщин кнутри (внутри цервикального канала).

И если эта зона расположена кнаружи, то мы ее видим и можем с нее легко получить соскоб на цитологию, а вот если она располагается кнутри, то получить соскоб с нее значительно сложнее. Вот для того, чтобы не пропустить перерождение клеток в этой зоне, где наиболее часто локализуется рак, и нужны все те щеточки и шпатели, про которые сказано выше.

<_< Как все просто, да? Но вот почему- то некоторые заведующие женскими консультациями никак не могут постичь эту простую истину. Правда директор частного мед. центра (не медик по специальности), в котором я иногда веду прием, хоть и не медик, но постигла эту истину очень быстро, честь и хвала ей, ну да ладно, это к нашей эрозии как бы имеет небольшое отношение.

Вот мы и подошли к моменту: “А что же видит кольпоскопист в свои окуляры?”


(продолжение следует)

[/size]

[Админка]

Исключительно редко кольпоскопист видит на месте красного пятна
дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки, т.е. локальное полное отсутствие многослойного плоского эпителия на шейке матки.

Такое и только такое состояние на шейке матки называется эрозией:
истинной эрозией или язвой

Язва часто бывает травматического характера на фоне атрофии эпителия в менопаузе (т.е. когда яичники женщины перестают продуцировать эстрогены -- женские половые гормоны, обнажается базальный слой, который легко травмируется, открывая строму, которую и видит кольпоскопист). То есть, истинная эрозия – это локальное отсутствие всех слоев многослойного плоского эпителия и визуализация стромы. Это и только это можно назвать словом “эрозия”! Это общепринятая терминология.

Истинная эрозия (язва) – процесс доброкачественный и у женщин детородного возраста встречается редко. Однако у пожилых и старых женщин длительно существующая подобная язва может маскировать злокачественный процесс. Поэтому совсем неправильно считать, что если у вас прекратились менструации и вы не живете половой жизнь, то и гинеколога посещать совсем необязательно. Его нужно посещать, хотя бы один раз в 6 месяцев и в любом возрасте.

Если доктор обнаружит у вас истинную эрозию, он проведет специальные пробы, позволяющие сразу же приблизительно оценить злокачественность процесса или его доброкачественность. Будет произведен забор ряда мазков, в том числе мазка на онкоцитологию и при его сомнительных результатах (мазок -- это соскоб поверхностных клеток, рак может лежать гораздо глубже) вам будет предложено произвести биопсию шейки матки. Не пугайтесь, проведение биопсии еще ни о чем не говорит, говорить о чем-то будет результат этой биопсии. И если подтвердится диагноз истинной эрозии, то после выяснения причины ее возникновения вам назначат необходимую терапию (гормональную, противовоспалительную и т.д.), но это будет потом, после всестороннего обследования.

Не надо заниматься самолечением, если у вас обнаружат рак.
Надо срочно проводить оперативное лечение.
Это позволит вам сохранить жизнь!

Итак, как уже было сказано, для женщин детородного возраста такое состояние эпителия -- явление исключительно редкое, потому что эстрогены, продуцируемые яичником, приводят к изменениям в эпителии влагалища, быстро закрывающим этот дефект.

Причиной истинной эрозии могут быть:

[*]длительно существующие воспалительные заболевания шейки матки
[*]травмы барьерными и химическими контрацептивами
[*]неумелое спринцевание
[/list]Такое иногда случается, однако истинная эрозия, как мы уже отметили, у женщин детородного возраста относится к непродолжительным процессам и существует, как правило, не более 1 – 2 недель. Поэтому с истинной эрозией у женщин такого возраста врачи встречаются исключительно редко, если только это не раковый процесс в молодом возрасте. Тоже достаточно редкое явление, но не исключение. Но если причина истинной эрозии у женщин молодого возраста другая, то, как правило, когда женщина обращается к врачу, истинная эрозия успевает частично эпителизироваться.

И тогда чаще всего на месте красного пятна, называемого страшным словом “эрозия”, кольпоскопист видит нормальный цилиндрический эпителий, секретирующий слизь, и называет это эктопией – перемещением зоны стыка эпителиев из цервикального канала на влагалищную часть шейки матки.

Теперь вы понимаете, почему не нужно сразу морозить - выжигать эту “эрозию”? Это нормальный процесс. Никто не предлагает отрезать нос, потому что он вдруг начал чихать. Так и здесь: переместился цилиндрический эпителий кнаружи, но это еще не повод, чтобы его тут же удалять. Такая картина наблюдается очень часто у молодых девушек, такая же картина имеется и у девственниц, и у новорожденных, и связывают это с изменением количества гормонов в организме. Хотя на самом деле существует множество теорий, и все они могут частично объяснять возникновение эктопии.

(продолжение следует)

[/size]

[Админка]

Кроме изменения соотношения гормонов в организме (первая причина возникновения эктопии), второй причиной может быть длительно существующее воспаление в любой точке половой системы женщины.

Клетки цилиндрического эпителия являются идеальным местом жительства большинства бактерий и вирусов. Любых: будь то хламидии и другие «гады-паразиты» или нормальная микрофлора, ставшая патогенной под воздействием каких то факторов. Размножение этих всех мироорганизмов приводит к воспалению, как цервикального канала, где эти клетки располагаются в норме, так и самого участка эктопии, а также влагалища и органов малого таза женщины. Длительно существующее здесь воспаление само по себе может быть причиной развития рака, так как приводит к изменению свойств клетки и повышает скорость их деления (нужно много клеток, чтобы закрыть дефект, вызванный воспалением; резервные клетки активизируются и т.п.). Вирусная инфекция – роль которой в развитии рака шейки матки в настоящее время доказана – также способствует изменению свойств клетки. Многим вирусам для роста и размножения необходимо получить «строительный» материал, который они "выдергивают" из ядра клетки хозяина, из ядра клеток нашего организма. И такое "выдергивание строительного материала" может привести к началу безудержного деления клеток, что и является по сути раком.

Для женщин, ведущих активную половую жизнь, возникновение эктопии объясняют инфицированием цервикального канала, слизь из которого (продуцируемая его железами), стекает по шейке, неся в себе инфекционный агент и вызывает мацерацию и слущивание многослойного плоского эпителия шейки с последующим развитием воспаления.

Но любое воспаление должно когда-то пройти, т.к. организм пытается устранить это воспаление. А как вы помните, в месте стыка эпителиев имеются резервные клетки, которые могут превращаться как в цилиндрический эпителий, так и в многослойный плоский, и которые, в этом случае, стремятся восстановить слизистую, пораженную воспалением. Эти резервные клетки «наползают» на место слущенного в результате воспаления многослойного плоского эпителия, перемещаясь кнаружи зева и формируя эктопию. В результате продолжающегося воспаления и сопутствующего ему отека, выводные протоки псевдожелез цилиндрического эпителия которые заполнены секретом, сдавливаются и затрудняют отток слизи (секрета). Это приводит к образованию ретенционных кист, называемых еще кистами наботовых желез или овули наботи (ovuli Nabothi). При последующей эпителизации участка эктопии эти кисты могут длительно сохраняться на шейке.

(продолжение следует)

[Админка]

«Эрозия» до родов и …

Кольпоскопическая картина слизистой оболочки влагалищной части шейки матки у здоровой женщины различна в разные дни менструального цикла.

[*]В первой фазе – это гладкая поверхность светло-розового цвета, существенно не изменяющаяся после обработки слизистой красящими растворами
[*]Во второй фазе, когда происходит слущивание поверхностного слоя многослойного плоского эпителия, слизистая оболочка все равно остается гладкой, розового цвета, но дополнительно на ней начинают визуализироваться сосуды. Это и понятно, слой то многослойного плоского эпителия истончается. Эти сосуды, после использования красящих растворов, дают характерную картинку, называемую папиллярным рельефом.
[/list]Изменения на слизистой влагалищной части шейки матки, как уже говорилось выше, связаны с кол*цензура*ием уровня половых гормонов в организме женщины (преобладание эстрогенов в первую фазу менструального цикла и прогестерона во вторую).

А теперь представьте, как должна измениться концентрация гормонов во время беременности, учитывая, что плацента – это своего рода временный эндокринный орган в организме женщины. Естественно слизистая оболочка влагалищной части шейки матки не останется безответной на такие кол*цензура*ия.

В первом триместре беременности слизистая приобретает синюшную окраску. Происходит гиперплазия многослойного плоского эпителия, нередко нарушается дифференцировка клеток, появляется большое количество клеток, находящихся в состоянии митоза. Слизистая оболочка цервикального канала утолщается, клетки цилиндрического эпителия увеличиваются и все это сопровождается усилением отделения слизи. Гипертрофируются и резервные клетки.

Во II и III триместрах, вследствие увеличения шейки матки, граница стыков эпителиев может смещаться в сторону влагалищной поверхности шейки матки, т.е. образуется физиологическая эктопия.

Как вариант физиологической нормы у небольшого числа женщин на слизистой шейки могут появляться участки разрастания децидуальной ткани (дословный перевод - отпадающей ткани), называемые децидуоз и напоминающие собой при осмотре невооруженным глазом экзофитную (растущую наружу) форму рака.

Локализация децидуоза может быть различной: в области наружного зева, сводов влагалища, в цервикальном канале и т.д.

Кольпоскопически децидуоз определяется очень легко, а учитывая дословный перевод децидуоза, как отпадающей ткани, он спонтанно исчезает после родов.

Однако помните, что даже при физиологическом течении беременности и кольпоскопически, и цитологически могут выявлять некоторую атипию клеток, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Не нужно пугаться слова «атипия» и принимать его сразу за рак. Атипия – это только лишь нетипичные клетки, клетки у которых имеются какие то изменения. А как я уже отмечала выше: «В первом триместре беременности……и т.д.», т.е. организм готовится к родам, клетки изменяются, чтобы хорошо выполнять свои функции во время беременности и родов и атипия (нетипичные клетки) в этом случае – это не рак, это как бы нормальное состояние.

Но поскольку изменения в организме человека не всегда можно предсказать со 100% точностью, а в состоянии беременности постановка диагноза вообще затруднена, поэтому необходимо проводить динамическое кольпоскопическое наблюдение с обязательным использованием цитологических, а при необходимости и гистологических методов исследования.

Только лечения не нужно никакого, децидуоз не лечат, это физиологическая норма. Чего норму -то лечить, а тем более прижигать – вымораживать? Как и эктопию без признаков атипии.

Так что, будущие мамочки, не переживайте, если гинеколог при обычном осмотре зафиксирует у вас какие то «стра-а-а-шные» изменения на шейке. Выполните кольпоскопию, и все встанет на свои места.


(продолжение следует)

[Админка]

…..«Эрозия» после родов

Вы уже знаете, что под эрозией в широком смысле понимают нормальный цилиндрический эпителий, переместившийся кнаружи от зева шейки матки, который в идеальном варианте не должен у женщин детородного возраста куда- то перемещаться и не должен визуализироваться. Но мы уже решили, что ничего в этом мире идеального нет, и все процессы находятся где- то около это золотой середины.

Но одно дело, когда эти процессы находятся около золотой середины под действием физиологически устранимых факторов и совсем другое дело, когда это вызвано фактором, воздействующим однократно, но уже навсегда.
Такой фактор – это разрывы шейки матки в родах.

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто, причем у первородящих они наблюдаются чаще, чем у повторно родящих. Это связано с различным механизмом раскрытия шейки при первых и вторых родах.

Причинами разрывов шейки матки являются

[*]изменения шейки матки воспалительного характера
[*]изменения шейки матки рубцового характера
[*]ригидность шейки матки у пожилых первородящих
[*]чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде
[*]быстрые и стремительные роды
[*]оперативное родоразрешение
[*]плодоразрушающие операции и многое другое
[/list]Мы не будем рассматривать все механизмы разрывов, рассмотрим только те, которые обоснуют нам необходимость применения тех или иных оперативных методов лечения «эрозии» шейки матки в жизни женщины.

В первом периоде родов - периоде раскрытия (а всего их три: период раскрытия, период изгнания и последовый период) у первородящих женщин наружный зев (тот, который мы видим при осмотре в зеркалах) раскрывается в самом конце периода, когда внутренний зев уже почти полностью раскрыт. И если у женщины имеются рубцовые изменения на шейке матки в области наружного зева, например, после прижигания «эрозии» электрическим током (диатермокоагуляция) – после этой процедуры всегда остаются рубцовые изменения, то раскрытие наружного зева будет затруднено этими рубцами, что и вызовет разрыв. Процесс родов начался, плод продвигается по родовым путям и мелкие рубчики на шейке ему не помеха, а следовательно, разрывов не избежать.

После окончания всех периодов родов, т.е. после рождения последа, акушер производит осмотр половых путей женщины на предмет глубины разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Такой детальный осмотр тканей родового канала, включая и шейку матки, обычно производится только у первородящих. У повторнородящих женщин ограничиваются осмотром промежности, а контроль за состоянием шейки матки и стенок влагалища проводят по показаниям (кровотечение).

Почему?

Потому что у повторнородящей женщины разрывы промежности более возможны из-за наличия рубцовых изменений в тканях промежности как следствия разрывов при бывших родах, а раскрытие наружного зева у них происходит одновременно с внутренним, в отличие от первородящих.

А вот разрывы шейки матки чаще встречаются у первородящих женщин. И если значительные разрывы шейки матки оставить неушитыми, то спонтанное заживление раны может идти медленно, рана будет легко инфицироваться, что может привести к осложнениям в послеродовом периоде.

Кроме того, что является особенно важным, спонтанное заживление разрывов шейки матки всегда приводит к деформации шейки, вывороту слизистой цервикального канала и к образованию… «эрозии», т.е. мы, после заживления, будем видеть нормальный цилиндрический эпителий как бы вывернутый кнаружи. А это даже не близко к золотой середине, это настолько далеко, что тр*цензура*ет безотлагательного врачебного вмешательства. Вы же помните, что цилиндрический эпителий – идеальное место для роста и размножения всяких микробов. А когда этот эпителий располагается во влагалище, да еще такой большой площадью, которая возникает после разрывов (это не маленькое перемещение цилиндрического эпителия, это зияющий наружный зев и почти полностью раскрытый цервикальный канал), то для микробов тут (как патогенной, так и непатогенной флоры) огромное раздолье.

Поэтому, при разрывах шейки матки в родах, они тр*цензура*ют обязательного ушивания сразу после окончания родов, что является профилактикой предрака шейки матки.
Ушивание разрывов шейки матки обычно производит врач, но это могут делать и опытные акушерки. И после ушивания никакой послеродовой эрозии наблюдаться не будет.

Если ушивание разрывов шейки матки не произведено, они все равно заживут, но шейка будет деформирована. В этом случае гинекологи будут говорить о послеродовой «эрозии», хотя на самом деле такое состояние шейки матки на языке кольпоскописта именуется эктропион.


[size=1](продолжение следует)

[Админка]

Эктропион в отличии от эктопии никогда не проходит самостоятельно и его наличие является показанием к радикальному лечению, которое заключается в проведении пластической операции на шейке матки. Эти операции проводятся только при наличии глубоких разрывов шейки матки.

Мелкие разрывы шейки матки можно подвергнуть радикальному излечению по помощи тех же хирургических способов, которые применяются для лечения эктопии шейки матки или других патологических процессах на ней.

В любом случае перед проведением любого оперативного лечения на шейке матки женщина обследуется вышеперечисленными способами с обязательным проведением расширенной кольпоскопии.
Дополнительно к этому производят биопсию шейки матки. Иногда биопсия может быть проведена одновременно с оперативным лечением.

Биопсия – это иссечение кусочка ткани с последующим его микроскопическим исследованием. Микроскопическое исследование иссеченного кусочка ткани называют гистологическим исследованием.

Гистологическое исследование – это исследование клеток в срезе ткани, в отличие от цитологического исследования, где смотрят клетки полученные путем соскоба с поверхности ткани.

Если кольпоскопически выявляется подозрительный участок ткани на шейке матки и результат цитологии свидетельствует о наличии атипического процесса, то рекомендуется проведение биопсии с гистологическим исследованием полученного материала.

А вот здесь мы подошли к моменту, который также будет вам интересен в плане финансовой экономии

В сети имеется множество сайтов, рекламирующих гинекологические услуги, в том числе, лечение патологии шейки матки и проведение биопсии различными методами.

Какие- то методы выдаются за самые новые и современные, о каких- то умалчивается вообще, какие то методы ругают, по поводу других уверяют, что они самые лучшие для нерожавших женщин, но как вы понимаете каждая клиника рекламирует тот метод, для использования которого имеется соответствующая аппаратура в этих центрах. За самые современные тр*цензура*ют оплату всегда большую, чем за старые и давно забытые.

Для проведения биопсии предлагают

[*]диатермоэкцизию (иссечение кусочка ткани при помощи петли, находящейся под током, в народе называемом электронож)
[*]эксцизию (иссечение) с помощью лазера
[*]иссечение с помощью радионожа (аппарат Сургитрон, Фотек - Е80)
[*]иссечение с помощью скальпеля
[/list]Для проведения консервативного и оперативного лечения предлагают

[*]химическую коагуляцию специальными лекарственными средствами
[*]диатермокоагуляцию (прижигание током)
[*]криодеструкцию (замораживание пораженной ткани жидким азотом)
[*]лазерную вапоризацию (удаление пораженного участка с использованием лазера)
[*]радионож
[*]скальпель
[/list]

Какой же метод биопсии и последующего оперативного лечения выбрать?

Здесь тоже существуют свои правила.

[*]Чем меньше патологический участок, подлежащий иссечению, тем менее травматичным для клеток должен быть метод иссечения этого участка, что позволит получить качественный материал для гистологического исследования
[*]Чем моложе женщина, тем менее травматичным должен быть процесс взятия биопсии или проведения лечения, что позволит избежать возникновения грубых рубцовых изменений, вызывающих в дальнейшем разрывы шейки матки в родах
[/list](продолжение следует)

[Админка]

Диатермоконизация, диатермокоагуляция
(электрокоагуляция, прижигание током)

По данным различных исследований доказано, что иссечение при помощи электроножа (диатермоконизация) - наименее привлекательный способ получения материала для биопсии или проведения оперативного лечения шейки матки (диатермокоагуляция, электрокоагуляция).

Действующим началом этого метода является электрический ток, последствием применения которого является возникновение ожога в месте проведения манипуляции с последующими грубыми рубцовыми изменениями ткани шейки матки (деформации шейки), приводящими к проблемам с вынашиванием беременности и к возникновению разрывов шейки матки в родах.

Это старый, традицонный метод, применяемый по настоящее время в женских консультациях по причине своей дешевизны и простоты использования. Следствием использования этого метода по сравнению с другими методами является больший процент осложнений в виде болевого синдрома, кровотечения во время проведения операции и в послеоперационном периоде, удлинение процесса заживления (эпителизации) шейки, что приводит к контакту отходящего во время менструации эндометрия с незажившей (полностью неэпителизированной) послеоперационной зоной. Такой контакт может привести к внедрению клеток эндометрия на участки с неполной эпителизацией, что в дальнейшем приводит к развитию эндометриоза шейки матки (доброкачественного заболевания, являющего в некоторых случаях фактором бесплодия у женщин).

В настоящее время данный метод можно использовать только женщинам, более не планирующим беременность (однако помните об опасности развития эндометриоза) или женщинам в менопаузе. Однако рецидив патологии при использовании данного метода достаточно высок. Также отмечается удлинение сроков заживления послеоперационной зоны (8 – 10 недель).

В связи с большой зоной ожога, в том числе и в иссекаемом материале для гистологического исследования, как нормальные, так и патологические клетки претерпевают изменения, делающие невозможным гистологическое исследование, особенно если таким способом иссекается небольшой патологический участок. То есть такая биопсия может быть неинформативна, а следовательно проведена зря. Затрат много – информации мало, если она вообще будет. Поэтому об этом методе молодым женщинам (женщинам более старшего возраста, впрочем, тоже), нужно забыть и не вспоминать, и уж тем более не обсуждать использование этого метода применительно к себе. Любите себя!

(продолжение следует)